根据2011年9月21日卫生部关于印发《医院评审暂行办法》第三章第十七条规定，医院在提交评审申请材料前，应对照评审标准开展不少于6个月的自评工作。2016年8月22日和9月7日，国家卫生计生委相继印发2016年版《三级和二级妇幼保健院评审标准》、《三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则》。为查核并掌握我院与三级甲等妇幼保健院标准的差距，及时完善与改进工作，进一步规范医院管理，提高医疗保健服务质量，达到以评促建、以评促改的目的，我院制订了《清远市妇幼保健院三级甲等妇幼保健院自查自评实施方案》（以下简称《自查自评方案》），围绕三甲目标，开展自查自评活动。
    11月10日，我院成立以院长李伟明为组长的自查自评工作领导小组，根据《自查自评方案》实施步骤，有序开展自查自评工作。分三个阶段进行：学习标准阶段（11月11日—11月20日）、自评阶段（11月21日—11月30日），总结阶段（12月1日—12月10日）。
    11月11日下午4点，李伟明院长亲自授课，自查自评领导小组及各组成员共33人，在行政二楼会议室集中深入学习国家卫生计生委妇幼司10月份举办的妇幼保健院评审标准培训班关于《三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》的解读，弄通评审标准及评审要点，掌握评审方法。李院长强调，目前国家已启动妇幼保健院等级评审工作，我们要先学标准，通过解读来加深理解，只有努力往规范去进步，才会达到目标。在医院领导带领下，自查自评小组成员连续作战，利用晚上时间集中学习，至11月18日提前完成学习任务。
    11月21日正式开始进入自评阶段，分级管理办组织全体自查自评小组成员在行政四楼会议室召开自查自评集中会，集中培训自查自评方法、要求。次日，以副院长林学壬、胡庆兰、肖淑君等为组长的五个自查自评小组分头组织各组成员，依据《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》，对各自分管工作逐项进行自评。机构管理组以职能部门为主，辖区保健业务组以保健科室为主，医疗保健质量与安全管理组以临床医疗医技护理药事为主。自查小组本着严谨、认真、对医院负责的主人翁精神，对评审要点的C、B、A条款进行细致分析，比对实际运行工作，实事求是的评判相应档次。对未达标的项目，列出原因、改进措施、责任科室、责任人。对已达标但支撑内容不够充实、未达到最好的项目，列出改进内容。
    截止至12月1日，自查自评工作已进入第三阶段—总结阶段。此次自查作为医院基础情况调查，既认识到医院与新评审标准间的差距，也暴露出各项工作的短板，对我院制定下一步创建工作的重点和规划起到重要的指导作用。分级管理办公室将会根据各科室上报的不合格项进行归纳整理分析，拟定创建三甲工作方向与计划，提交自查自评领导小组。同时结合等级评审工作的进程，指导科室持续改进，按照三甲目标实施计划表推进创建工作，全面达到“评审标准”要求。（分级管理办公室 莫潘艳）